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1. Identification entreprise

Renseignez le SIREN (9 chiffres) ou le SIRET (14 chiffres) de votre société. Nous récupérons automatiquement vos informations légales.

SIREN ou SIRET *

Format accepté : 9 chiffres (SIREN) ou 14 chiffres (SIRET).

2. Représentant légal & contact

Sélectionnez le représentant qui sera notre interlocuteur. Si la société est détenue par une autre société (personne morale), la cascade s'arrête au dirigeant physique réel.

Choix du représentant

Email professionnel *

Téléphone *

Pièce d'identité du représentant (CNI / passeport) — recto-verso

PDF, JPG ou PNG · 8 Mo max. La pièce sera examinée par notre équipe conformité et stockée de manière sécurisée.

3. Vérification ORIAS

L'ORIAS est l'organisme officiel des intermédiaires en assurance. Pour distribuer nos produits, votre société doit être inscrite (statut courtier d'assurance, mandataire, ou agent général).

⏳ Interrogation du registre ORIAS en cours…

4. Activité & volume

Précisez les produits que vous souhaitez distribuer, votre zone d'activité et votre volume prévisionnel.

Produits distribués (multi-choix) *

Santé individuelle Santé senior Santé TNS / Madelin Santé collective Prévoyance Emprunteur Obsèques Dépendance

Départements couverts *

Tout sélectionner Tout désélectionner Île-de-France PACA

0 département sélectionné

Volume prévisionnel (contrats/mois) *

Comment nous avez-vous connus ?

Message libre (optionnel)

5. Récapitulatif & consentements

Vérifiez les informations ci-dessous avant d'envoyer votre demande.

Je reconnais avoir pris connaissance des CGU partenaires et m'engage à respecter les obligations réglementaires liées à la distribution d'assurance (Code des assurances, devoir de conseil, obligations IDD).

J'accepte que les données collectées soient traitées par EcoMutuelle / Leadz Live Ltd dans le cadre de l'examen de cette demande, conformément à notre politique de confidentialité (RGPD & CNIL).

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